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Drogaria Ara˙jo Informa

 

DROGARIA ARAUJO INFORMA:

Instrumento de Procuração para Aquisição de  Medicamentos do Programa Farmácia Popular

OUTORGANTE:

Nome:________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________

Nacionalidade:__________; Estado Civil:_________; Profissão:___________

Identidade: __________________Órgão emissor:___________UF:________

CPF: _______._______._______-______Tel:_________________________

OUTORGADO:

Nome:_________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________

Nacionalidade:__________; Estado Civil:_________; Profissão:___________

Identidade: _________________; Órgão emissor:__________; UF:________

CPF: _______._______._______-______ Tel:_________________________

PODERES:

São conferidos todos os poderes necessários para que o Outorgado possa adquirir, em nome do Outorgante, em redes de farmácias e drogarias privadas, medicamentos através do Programa Farmácia Popular do Brasil - PFPB, conforme disposição constante do Decreto n05.090 de 20.05.2004 e da Portaria nº 184 de 03.02.2011,

artigo 32, §2°, inciso III.

Belo Horizonte - MG, ____ de ______________de 20____.

_______________________________________

(Assinatura do Outorgante obrigatoriamente reconhecida em Cartório)

ATENÇÃO: Tendo em vista os termos do artigo 32, incisos I e II, §1º, itens I e II e §2º, item III da Portaria nº 184 de 03.02.2011, são necessárias as seguintes considerações:

1- Somente será permitida a compra de medicamentos do Programa Farmácia Popular do Brasil através da presente procuração, quando o paciente, titular da receita, for comprovadamente incapaz, nos termos dos art. 3º e 4º do Código Civil, ou quando o paciente, titular da receita, for comprovadamente idoso, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos.

2- Para que seja realizada compra de medicamentos do Programa Farmácia Popular do Brasil imediante procuração, é obrigatório, além do reconhecimento da firma do outorgante, a retenção, pela Drogaria, de cópia dos seguintes documentos:

a) do paciente, titular da receita; CPF, RG ou certidão de nascimento;

b) do representante legal; CPF e RG.



Receituário para compra de fraldas geriátricas pelo Programa  Aqui Tem Farmácia Popular

Nome completo do paciente:______________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Complemento: _________________Bairro:___________________________________

CEP: ______________Cidade:______________________________________________


Fralda Geriátrica:

( ) Bigfral Plus - G c/ 8, M c/9, P c/ 10 ou XG c/ 7

( ) Natural Master - G c/ 8 ou M c/10

( ) Plenitud Noite e Dia ou Supersec - G c/8

( ) Affective Discreet Elastic - c/10

Trocar ________ vezes ao dia*.

Data**:____/____/____

___________________________________________

Carimbo e assinatura do médico

*O Programa Farmácia Popular permite o máximo de 4 trocas ao dia e a compra de um volume de até 40 tiras de fraldas a cada 10 dias.

**Esta receita é válida por 120 dias a contar da data de emissão. Após este prazo deverá ser apresentada nova receita.

Dedo de Prosa Produções
Rua Riachuelo, 1452 - Sala 205
Bairro Padre Eustáquio
30720-060 - Belo Horizonte/MG



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